第四章 社区卫生服务中的护理伦理

    ■学习目标

    了解：社区卫生服务、社区护理、突发公共卫生事件、健康教育、家庭病床护理、预防接种护理及自我护理的概念。www.Pinwenba.com

    熟悉：社区卫生服务的功能与任务，社区护理、突发公共卫生事件应急护理、护理健康教育、家庭病床护理、预防接种护理及自我护理的特点。

    掌握：社区护理、突发公共卫生事件应急护理、护理健康教育、家庭病床护理、预防接种护理及自我护理伦理和行为规范。

    随着我国社区卫生服务工作的发展，护理工作正在走出医院，走向社会。目前，在我国城市和一些农村已初步建立了以社区人群健康为中心，社区为范围，家庭为单位，融预防、医疗、保健、护理和健康教育为一体的连续综合的社区卫生服务模式，为广大人民群众提供安全、有效、方便、价廉的基本卫生服务，以满足广大人民群众对医疗卫生服务的需求。社区卫生服务中的健康教育、预防接种、社区医疗保健、家庭病床、康复和自我护理、突发公共卫生事件应急处理等所涉及的护理伦理问题，充分体现了人与人之间的责任、情感、关系以及相互关怀的伦理道德。

    第一节 社区卫生服务及社区护理伦理

    一、社区卫生服务

    （一）社区卫生服务的概念

    社区卫生服务又称社区健康服务（community-based health care），是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，合理使用卫生资源和适宜技术，以健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病病人、残疾人和弱势人群为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导为一体，提供有效、经济、方便、连续、综合的基层卫生服务。

    （二）社区卫生服务机构的功能、人员组建形式及任务

    1.综合服务功能 随着我国城市社区卫生工作的推进，越来越多的社区卫生服务机构由原来主要开展基本医疗服务，转向以预防为主、防治结合的综合服务，开展了健康教育、计划免疫、妇幼保健、慢性病防治、残疾康复、计划生育技术服务等公共卫生服务和常见病、多发病的基本医疗服务，并与综合医院、专科医院建立起分工合理、双向转诊的有效机制，发挥公共卫生和基本医疗服务网络的作用。

    2.建立医、护、防工作团队 社区卫生服务中心的工作人员，主要以全科医师、全科护理人员为核心，与其他医师、公共卫生人员、社区团体（学校、工厂等）、社区机构（居民委员会、妇女联合会、爱国卫生运动委员会、计划生育委员会等）、社区居民代表、社会工作者、志愿者等共同组成，形成医、护、防工作团队。

    3.基本功能和任务 社区公共卫生服务基本项目包括社区健康信息管理；传染病管理；突发公共卫生事件应急处理；慢性非传染性疾病管理；精神病管理；眼病、牙病管理；寄生虫病管理；地方病管理；免疫接种；儿童保健；托幼园所；妇女保健；计划生育；老年保健；社区残疾康复服务；心理健康、伦理知识的教育等。社区基本医疗服务包括：运用适宜的中西医药物及技术，开展常见病、多发病、慢性病的诊疗，提供24小时服务；提供急诊、院前急救服务；提供出诊、家庭病床和家庭护理等家庭卫生服务；提供临终关怀服务；与大型医院和专科医院建立定点协作关系，提供会诊和双向转诊服务；开展康复期医疗服务等。以上功能涵盖了社区居民的基本卫生需求。

    二、社区护理的概念、特点及伦理规范

    （一）社区护理的概念

    社区护理（community health nursing）也可称为社区卫生护理或社区保健护理，是在护理学和公共卫生学的综合理论指导下形成的新的护理服务。我国目前尚无统一的定义，多引用美国护理协会的定义，即社区护理是将公共卫生及护理学知识与技能相结合，借助有组织的社会力量，以社区为基础，社区人群为对象，促进和维护社区人群健康为中心，提供医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育等连续的、动态的和综合的护理专业服务。

    社区护理的工作职责主要是预防疾病、保护健康和促进健康。其具体工作主要包括健康教育、预防与控制传染性疾病及感染性疾病、环境和职业健康与安全管理、门诊及家庭护理、社区卫生保健服务、心理卫生、计划生育指导、临终关怀等。在这些工作中，既包含了通常意义的护理服务，也包含了预防医学、老年医学、妇幼保健及卫生宣教、基层卫生管理等内容。社区护理使得护理真正走向社会，走向人群，对护理人员提出了更高的要求。

    （二）社区护理的特点

    1.以健康为中心 社区护理既关注患病人群，更关注健康人群。社区护理服务宗旨是提高社区人群的健康水平，以预防疾病、促进健康为主要工作目标。因此，社区护理人员应动员所有居民主动改变环境，养成健康的生活习惯和良好的生活方式，积极预防疾病。

    2.以社区人群为主体 社区护理以社区整体人群为服务对象，以家庭和社区为基本服务单位。社区护理人员直接的服务对象有个体也有群体，通过为个体服务，收集和分析人群的健康状况，反映社区的健康问题和健康需求，以解决社区人群中的主要健康问题。

    3.与多部门合作，提供综合服务 社区护理是团队工作。为了实现健康社区的目标，社区护理人员除了与医疗保健人员密切配合外，还需要和社区的行政、福利、教育、厂矿、机关等多方面取得联系，加强合作，向社区居民提供完整的、系统的综合性服务。

    4.具有较高的自主性与独立性 社区护理工作范围广、涉及内容多、服务对象繁杂。社区护理人员经常要独立面对服务对象，面对不断变化的健康问题，需要自主地做出处理决定。因此，要求社区护理人员有独当一面的应变能力，有较强的独立判断和解决问题的能力及必要的实践经验。

    5.社区护理的长期性、连续性和可及性 长期性和连续性是指在不同的时间、空间范围内提供连续的、一系列的整体护理。可及性是指社区护理服务具有就近性、方便性和主动性，以满足社区居民的健康需求。

    （三）社区护理伦理和行为规范

    1.体现文明礼貌 在社区护理中，护理人员应树立以人为本的服务意识，尊重、关心服务对象。无论其职务高低、财产多少、仪表美丑、关系亲疏，都应实现无歧视服务。无论其年龄大小、文化及修养高低，都应做到一视同仁，尊重其人格与权利。学会使用文明礼貌用语，与服务对象建立良好的人际关系，促进社区和谐。

    2.学会拓宽知识面 社区护理内容的综合性要求护理人员既要通晓与把握护理科学的基本理论与操作，还需要了解与掌握预防医学、临床医学、康复医学、行为医学、环境医学、社会医学等相关自然科学知识，同时还要有心理学、伦理学、社会学等人文社会科学知识。这种高要求使得护理人员必须有执著的学习精神，要学习多方面的知识，与时俱进学会创新性地学习，使自己的业务水平不断提高，以满足社区人群日益提高的护理需要。

    3.多一些奉献精神 社区护理工作涉及面广，比较琐碎，而且工作效益周期长，效益滞后，不容易得到社会的支持与人们的理解，甚至在工作中会常常遇到阻力，如护理人员在工作中可能会遇到冷言冷语、冷面孔、不配合的情况。这就要求护理人员具有任劳任怨、真诚奉献的品质。一方面，在工作当中认真踏实，做好每一项社区工作，以扎实的工作赢得社会及服务对象的认可与支持；另一方面，要切实搞好社区护理教育工作，提高社会及人群的健康意识，为人人享有健康做好开拓工作。

    4.严谨地对待工作 社区护理的每项工作都有着严格、具体的操作规范。社区护理人员要严格要求自己，以务实、严谨、科学、负责的工作态度对待自己的工作。严格执行各项规章制度，细心谨慎地开展工作，杜绝差错事故，保证良好的工作效果。不谎报数据，不偷工减料，不遗漏工作，始终把人民的健康利益放到第一位，踏踏实实做好社区护理工作。例如，疫苗接种要及时，不遗漏；各种治疗措施要符合操作规程；对危重病人及时做好转诊工作；对家庭病床病人要及时周到服务；暴发疫情的处理要及时、果断；卫生保健宣传工作要科学且生动活泼、注重实效等。同时，社区护理人员工作作风要正派，工作态度要认真，既不私自截留病人，也不推卸责任；既不随意泄露社区居民的个人隐私，也不瞒报危害社区及社会的传染性疾病的疫情。

    5.展现审慎品德 社区护理工作的管理层次少，监督作用弱，许多工作从准备到操作、从实施到评价，都靠个人去把握。社区护理人员在承担卫生监督和单独外出执行工作任务时，如何坚持较高的职业道德标准，选择高尚的道德追求；如何在无人监督的情况下，一丝不苟，做到慎独；如何面对千差万别的服务对象，做到一视同仁；如何在繁琐、具体、紧张工作中保持冷静和耐心，这都有赖于自觉的道德选择、高尚的道德情操和很强的道德实践能力。社区护理人员在履行职业义务时，还要有职业防护意识和能力，采取适当的措施，减少职业危害，以严谨的科学态度爱护自己的健康。这也是对病人生命的尊重，真正体现了社区护理人员内在价值和外在价值的统一。

    6.保护服务对象隐私 在进行社区居民健康档案的建立与管理及其他社区护理的过程中，护理人员有可能接触到居民及家庭甚至一些人群的个人秘密，包括家族史、既往病史、一些特殊家庭信息、与个人及家庭健康问题有关的其他隐私、身体缺陷、精神障碍、生育情况、不良生活习惯、家庭纠纷等。无论对什么人，个人隐私都是非常重要的。因此，社区护理人员在接触到这些秘密后应恪守职业道德，不向其他无关人员透露。即使是有人询问，只要是与治疗护理无关的人员（包括社区领导、隐私拥有者的家人）都不能告知。另外，要妥善保管个人及家庭的健康档案，不得随意任人阅读，更不能未经本人同意随意公开个人隐私。

    三、案例与分析

    【案例】

    23岁的艾女士尚未婚嫁，去年腹部疼痛，被诊断为“异位妊娠合并出血”。这对她来说并不是一件光彩的事，当时她就决定尽量不要让别人知道。“没想到啊！现在我无论走到哪里，都被人在背后指指点点，说我在外面乱搞，连村里的小孩都嘲笑我，这都要归功于那该死的床头卡！”艾小姐说，开始的时候，自己对外宣称得了“阑尾炎”要做手术，谁知却有这样一张床头卡，写明了自己的病情。她曾把它藏起来甚至撕掉，但护士很快又贴了一张。床头卡上的病情记录终于被前来探病的朋友亲戚看到了。就这样一传十、十传百，以致整个村的人都知道了。

    讨论：请对此案例进行伦理分析。

    【伦理分析】

    护理人员在工作中，要做到尊重病人、关心病人、理解病人。具体而言，就是要尊重病人的隐私、关心病人的名誉，同时理解病人有受尊重的强烈心理需要。在护理工作中，护理人员不可避免地会接触到病人自身或其家庭中的隐私，病人或家属为达到恢复健康的目的，会毫无保留地讲出自己的隐私，这时的病人和家属有权要求护理人员予以保密，而护理人员也必须明确认识到了解病人隐私是为了及时解除其痛苦、早日康复。所以，护理人员应严格保守秘密，绝不可将病人的隐私和秘密随意泄露或事后作为笑料宣扬。

    第二节 社区卫生服务中的护理伦理和行为规范

    一、突发公共卫生事件应急护理伦理和行为规范

    近年来，突发公共卫生事件时有发生，严重危害着人们的身体健康，影响社会安定。如2003年发生的非典型肺炎、2009年的甲型H1N1流感、近几年出现的人感染高致病性禽流感等都是突发的公共卫生事件。为了有效预防、及时控制和消除突发公共卫生事件的危害，保障公众身体健康与生命安全，维护正常的社会秩序，2003年5月12日国务院颁布了《突发公共卫生事件应急条例》，标志着我国的突发公共卫生应急处理工作已全面纳入法制化轨道。

    （一）突发公共卫生事件的概念

    突发公共卫生事件（es of public health）是指突然发生，造成或者可能造成对社会公众健康有严重损害的重大传染病疫情、不明原因的群体性疾病、重大食物和职业中毒、以及其他严重影响公众健康的突发性公共卫生事件。

    在突发公共卫生事件中，对受害人的医疗救护、现场控制等一系列措施，是公共卫生突发事件应急处理的重点。按照完善的应急处理工作程序规范迅速、有效地处理公共卫生突发事件，同时采取有效控制措施，对现场进行应急控制和消除致病、中毒、污染等因素，最大限度地减少危害、消除影响，对保护公众健康和安全都起着重要的作用。

    应对突发公共卫生事件，护理人员应具备应急处理能力、沟通协调能力、职业防护能力和心理护理技能。

    （二）突发公共卫生事件应急处理的特点

    1.波及范围广 突发公共卫生事件影响范围广，往往造成人们心理恐慌，对日常生活、工作秩序和社会稳定带来深远的负面影响。如SARS危机从一开始就是一场突如其来的公共卫生危机，并带来人员伤亡，严重威胁民众的生命健康，且危机波及经济、政治、外交等多个领域。

    2.牵涉群体众 突发公共卫生事件呈群体性，受灾遇难的人数往往比较多，涉及面较广。如2009年甲型H1N1流感在全球范围内大规模流行。

    3.风险压力大 突发公共卫生事件危险性大。无论是中毒、疫情、安全事故还是群体性不明原因疾病，直接的现场接触都是一项危险工作。全球性恶性传染病不仅给原发区，也给某一地区或全球带来巨大灾难。如1918年在西班牙暴发的世界性流行性感冒传染造成至少2000万人死亡，1957年的亚洲流行性感冒和1968年的香港流行性感冒共造成全世界150万人死亡。

    4.突击性和随机性 突发公共卫生事件护理的工作具有突击性和随机性的特点。公共卫生突发事件发生急骤，往往在人们毫无防范的情况下发生；事件发生时常常是突发性的，病人发病的时间集中，数量大，而且病情、伤情、疫情普遍严重，急需快速做出决策，事件的开端无法用常规性规则进行判断，而且其后的衍生和可能涉及的影响是没有经验性知识可供指导的，一切似乎都是在瞬息万变。有关部门、医疗卫生机构应当做到早发现、早报告、早隔离、早治疗，切断传播途径，防止扩散。

    5.协作统筹强 有效应对危机事件，往往需要地区之间合作，甚至需要国家之间的合作和国际组织的参与。突发公共卫生事件应急护理要求护理人员既要从宏观上统筹全部护理过程的各个环节，又要一专多能地从微观上处理好每个病人。护理工作必须保持良好的连贯性和协同性，如若在护理各个环节的衔接上出现差错和失误，就会对病人的病情转归和生命安危带来不利影响。

    6.承担任务重 突发公共卫生事件情况瞬息万变，异常复杂。护理工作任务艰巨、责任重大。护理人员要协助医师对重病员进行抢救，搞好伤、病、疫情观察，配合各种手术，做好基础护理和专科护理。突发公共卫生事件发生后，应快速、准确查找危害因素，疾病预防控制部门在接到突发公共卫生事件报告并确认必须启动应急程序后，应立即派出应急队伍赶赴现场，开展调查处理。到达现场后，要对事件的基本情况进一步核实，深入调查了解，找出事件的某些共同特征。启动快速检测通道，对所采样品进行快速检测，力求迅速查明事件原因，为制定控制策略提供可靠科学依据。

    （三）突发公共卫生事件应急护理伦理和行为规范

    1.以天使般的情怀去面对 在突发公共卫生事件应急护理中，护理人员往往身处危险和艰苦的工作和生活环境，有时甚至生命安全都受到威胁。这就要求护理人员要有高度的责任心和自我牺牲精神，在疫情面前不退缩，在抢救现场敢于承担风险，积极投身于突发公共卫生事件的现场救护工作，充分利用自己的专业知识和技术，最大限度地救治病员。时刻不能忘记自己肩负着救死扶伤的神圣使命，要始终把伤病员和广大人民群众的生命安危放在首位，任何背离医务人员救死扶伤这一崇高职责、贪生怕死、遗弃伤病员或人为延误救治的行为都是不道德的。

    2.以严谨科学的态度去应对 在公共卫生突发事件的应急护理中，护理人员应具有高度的责任心和科学的态度，与各部门及其他专业人员组织协调，密切合作，共同应对。在任何环节、任何时候，都不能发生相互推诿、敷衍塞责的不道德行为。要本着对病人负责、对公众健康负责、对社会负责的态度，以科学的态度对待疾病，以科学的方法提高自我保护能力。

    3.坚持维护法治的原则 在突发公共卫生事件的紧急状态下，全社会的任务首先是考虑如何采取有效措施来控制和消除紧急状态，尽快恢复生产、生活和法律秩序，优先保护公共利益和人民群众的生命安全，这就需要政府利用法律手段来调整紧急状态下的各种社会关系，稳定国家和社会秩序，保障公民的权利不受侵犯。护理人员应认识到在突发公共卫生事件的紧急状态下贯彻法治原则的重要性，应个人服从集体，集体服从社会，遵守和支持政府执行《突发公共卫生事件应急条例》、《突发公共卫生事件应急预案》等法律法规，将突发公共卫生事件造成的损害降到最低限度。

    二、护理健康教育伦理和行为规范

    （一）护理健康教育的概念

    传统的健康观认为，健康就是没有疾病，疾病就是个体功能的改变。现代健康概念是“健康不仅是没有疾病和病症，而是一种个体在身体、精神上、社会上的完好状态”。新的健康概念纠正了单纯认为人体生理功能正常即为健康的传统健康观，克服了把身体、心理和社会分开的偏见，把健康放在人类社会的大背景中来考察，充分揭示了人类健康的本质。

    护理健康教育（health education）是指有目的、有计划、有组织地向人群传播卫生保健知识和技术，帮助个人和群体改变卫生观念，自愿地采纳有利于保健的行为活动，以增强自我保健能力和提高人们的健康水平的教育活动。其核心是教... -->>
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