第四章 社区卫生服务中的护理伦理

核心是教育人们树立健康意识，养成良好的健康行为和生活方式，保护和促进个体及群体健康。

    护理健康教育是健康教育大系统中的一个分支，是护理人员针对病人或健康人群所开展的具有护理特色的健康教育活动。护理健康教育的内容主要包括一般疾病的护理健康教育、临床护理健康教育、心理健康教育。

    （二）护理健康教育的特点

    1.护理健康教育是护理尤其是社区护理中最基本、最重要的组成部分之一。

    2.护理健康教育不仅是一种宣传手段，而且是一种护理和治疗手段。

    3.护理健康教育是护理与教育的有机结合。

    （三）护理健康教育伦理和行为规范

    1.以人人健康为己任 护理人员要坚决贯彻预防为主的方针，树立“大卫生观”，把护理服务由医院扩大到人群、社区，由对病人的护理扩大到对健康人的卫生保健服务，并采取切实可行的多种形式，开展有利于社会成员身心健康，有利于保护生态环境的活动，把增进人类健康作为自己的道德责任和目标。要正确认识健康是每个人的基本权利、平等权利、普遍权利，要以所有人的健康为己任，自觉履行自己的健康道德义务，逐步满足人们的生理、心理、安全等层次健康护理的需要，尊重和满足人类的共同健康利益。同时，要通过自己的工作，争取多方面的支持和协作，调动所有的人都来关心健康、维护健康，推进人类的健康水平。

    2.科学地开展健康教育 为了更好地开展健康教育，护理人员必须进行自我完善。首先，树立新的健康观，要把人的健康与生物、心理和社会的因素联系起来。其次，要扩大知识面，护理人员只懂得生物医学知识是不够的，必须加强横向知识的学习和渗透，特别是加强人文科学和社会科学知识的学习，努力提高自身的素质和能力。护理人员在健康教育中，还要以科学观点、运用新理论和新知识解释客观现象，不能杜撰或道听途说一些不具备科学性的材料向群众做宣传，坚决同迷信、巫医、一切不科学的宣传作斗争。切忌为了追求经济收入夸大某些药物、疗法、仪器的实际效用，以免使健康教育走上歧途。

    3.坚持以人为本的理念 健康是每个人的平等权利，是不分宗教、信仰、国籍、党派、肤色、贵贱、男女老少的，是所有人类个体都必须具有的，是人人都享有的。护理人员要树立人本理念，尊重所有的服务对象，维护正常的人际关系。工作中不能厚此薄彼，要使每个人的健康权利都能得到保障。护理人员要有很强的服务意识，工作要耐心细致。如在计划免疫工作中，预防接种就需要护理人员多做解释工作，有时还要主动上门服务，积极开展健康知识的宣传教育，以提高接种率，有效地预防、控制以至最后消灭某些传染病的发生。

    4.面向基层开展健康教育 虽然改革开放以来我国广大农村的医疗卫生水平有了较大提高，但许多农民的卫生知识水平还比较低，尤其“老、少、边、穷”地区文化相对落后，卫生条件较差。因此，面向广大农村和基层，向农民和基层群众普及卫生保健知识，让群众自己行动起来保护自身健康，这是广大护理人员的光荣职责。广大护理人员要积极参加农村、基层初级卫生保健工作，并把健康教育作为其重要内容。

    三、家庭病床护理伦理和行为规范

    （一）家庭病床的概念

    家庭病床是医疗单位为适合在家庭进行计划治疗和管理而就地建立的病床。它把医护人员、病人、家庭联系在一起，融预防、保健、医疗、康复为一体。家庭病床主要的收治对象是年老体弱、行动不便，去医院连续就医有困难的病人；经医院住院治疗或急诊留观后病情稳定仍需继续治疗的病人；需要住院治疗，因种种原因不能住院又符合家庭病床收治条件的病人；其他适合在家庭治疗的病人等。

    （二）家庭病床护理的特点

    1.护理内容全面 家庭病床护理（nursing staff in family）与医院病床护理相比，护理内容更为丰富，任务更繁重。护理人员除了做好必要的辅助治疗外，还要深入了解病人，与病人、家属谈心，做好心理护理；协助病人家属改善环境，合理安排病人生活；向病人家属做护理示教。宣传卫生预防保健知识，提高家庭互助保健和自我护理能力，以促进病人康复。

    2.护患关系密切 建立家庭病床，变病人“登门求医”为医护人员“送医上门”，体现医护人员全心全意为病人服务的优良作风，为形成良好的护患关系奠定了基础。护理人员深入病人家庭中，与病人及其家属密切接触，对病人的生活环境及心理问题有深入的了解，为有效治疗护理提供依据，有利于建立互相信任、相互协作的良好护患关系，进而更加有利于护理工作的开展，促进病人的康复。

    3.护理人员素质要求高 开设家庭病床的目的之一，是在客观条件不如医院的情况下，给予那些由于经济或行动不便等因素而面临看病难、住院难的病人，享受与医院基本相同的治疗和护理。这就对医护人员的政治、业务、心理等综合素质提出了更高的要求。要求护理人员必须有强烈的事业心、责任感和不怕任何困难的坚强意志；有娴熟的技术操作技能与深厚的专业理论知识；有良好的应变能力和在紧急情况下独立解决问题的能力。

    4.有利于开展心理护理 在家庭病床护理中，医务人员与病人之间接触机会多，容易发现病人存在的心理问题。病人的心理需要也易于向医务人员诉说，为做好心理护理提供了条件。医务人员可根据病人的需要，有的放矢地进行心理护理和心理教育，并且要创造易于病人治疗、护理的舒适环境和富有亲情的气氛，克服影响病人治疗康复的心理障碍，帮助病人树立战胜疾病的信心。同时，要说服家属理解病人、关心体贴病人，使病人感觉到家庭治疗环境的舒适和亲情的温暖，以最佳的心理状态接受治疗和护理。

    （三）家庭病床护理伦理和行为规范

    由于家庭病床护理工作在服务对象、内容、形式和环境上，同医院常规的门诊、病区护理有很大的区别。因此，对护理人员提出以下相应的伦理道德要求。

    1.一视同仁地热情服务 护理人员要尊重病人的人格和享受医疗保健的权利，不应因病人的职业、社会地位、经济条件、风俗习惯、居民条件、民族、信仰、文化程度等差别而给予不同的服务，对于任何病人都要一视同仁，热情、周到服务。

    2.不辞辛苦地定时服务 家庭病床的病人地处分散、远近不一、管理不便，护理人员在服务上门时必须遵守诺言，风雨无阻，不辞辛苦，按时定点，绝不能以天气、交通等理由延误治疗和护理，要切实维护病人利益，坚持信誉至上的原则，体现全心全意为病人服务的高尚道德品质。

    3.尊重信仰，慎言守密 护理人员对病人的信仰要给予尊重，不得说长道短，搬弄是非；对了解到的病人及其家庭的隐私，必须恪守秘密，且不可任意宣扬。

    4.团结协作，目标一致 家庭病床的病人病种复杂，常集多种疾病于一身，而且病情多变。在护理过程中，护理人员不仅要与相关的医务人员密切合作，相互支持，还要调动病人及其亲属的各种积极因素，形成目标一致、规范有序的医疗护理秩序。同时对于无人在家守护的病人或有特殊困难的家庭，护理人员应建立起护患信息沟通网络，及时传递信息，协调关系，以便及时地提供医护服务，促进病人早日康复。

    5.忠于职守，自律慎独 家庭病床独特的护理方式，使护理人员单独处理问题机会更多。在家庭病床护理中，自律慎独是一项重要的行为原则。护理人员不仅要在业务技术上过硬，而且在道德修养上忠于职守、遵守纪律、秉公办事，尤其要加强自我约束，自觉遵守各项规章制度和操作规程，不以职谋私，努力达到“慎独”的境界。同时，对病人及家属提出问题的解释、答复，要讲究语言修养，做到亲切、简明，通俗易懂，并注意运用保护性医疗语言等，为病人提供优质服务。

    6.坚持知情同意的原则 对家庭病床病人进行任何一项医疗护理技能操作时，都应向病人告知，让病人知情，并取得病人的同意，即使某项医疗行为确认对病人有利，也须得到服务对象的同意。

    四、预防接种护理伦理和行为规范

    （一）预防接种的概念及特点

    1.预防接种的概念 预防接种（preventive vaccination）是预防传染病的有效方法，是用人工方法将生物制品接种到人体，使人体产生对抗相应的细菌或病毒的抵抗力，从而预防某种传染病。计划免疫是指按年龄有计划地进行各种预防接种。儿童计划免疫也是保护儿童健康，增强儿童抵抗力的一项重要措施。

    2.预防接种的特点

    （1）主动性 预防接种要求护理人员为了群众的健康，自觉主动送医上门。在群众不理解、不合作、不愿意接种的时候，护理人员要善于宣传，说明接种的意义及接种后可能出现的情况，争取群众合作，搞好接种工作；心胸要开阔，能受委屈；要主动走街串户，深入群众预防接种，预防疾病，迅速防止传染病、流行病的发生。

    （2）全民性 预防接种以全体人群为服务对象。全体人群就是WHO提出的“人人享有卫生保健”目标中的“人人”，是指所有的人，包括病人、残疾人、健康人。

    （3）自觉性 预防接种的许多工作从准备到操作，从实施到评价，都要靠护理人员自己去把握。在这种情况下，如何坚持较高的职业道德标准，选择高尚的道德追求；如何在无人监督的情况下，做到一丝不苟；如何面对千差万别的服务对象，做到一视同仁；如何在繁琐、具体、紧张的工作中保持冷静和耐心，这都有赖于自觉的道德选择、高尚的道德情操和很强的道德实践能力。

    （4）迟缓性 预防接种属防患于未然的工作，效果虽大，但常常是以隐晦、缓慢的形式表现出来的，不易被人们认识。接种的对象往往是健康人，其中有些人无患病的切身体验，对接种防病并没有迫切的要求，甚至还认为多此一举，因此人们不易看到预防接种医务人员的成绩。

    （二）预防接种护理伦理和行为规范

    1.要有高度负责的精神 实行社会主义人道主义，对全社会的人群身心健康负责，是预防保健道德的核心。每个预防保健护理人员，必须清醒地认识自己在工作中所做出的社会群体“诊断”，开出的社会大型“处方”，其社会效果是巨大而深远的，自己的道德责任是严肃而且是重大的。正确的预防接种，是根治传染病的重要措施之一。护理人员必须有强烈的道德责任感，在接种中做到不漏、不错，并做好预防接种的普及宣传工作。

    2.发扬实事求是的作风 预防接种要求护理人员必须具有实事求是的作风。一方面，要根据人口谱、疾病谱及历年的预防接种经验，主动配合卫生医师精细地制定和推行人工免疫计划和免疫接种程序。另一方面，要做到：1根据传染病学特点正确地确定对象；2认真检查接种对象的身体，严格掌握禁忌证（如发热及急性传染病、活动性肺结核、糖尿病等）；3对接种反应要正确对待和迅速处理。同时护理人员要在专业技术上不断进取，一方面，要钻研技术，熟练掌握各种疫苗的机制、作用、注射途径、方法、不良反应及禁忌证等；另一方面，要认真观察接种后的反应，为科研提供反馈信息，以利于新疫苗的研制。

    3.提倡奉献和团结 预防接种不仅要对社会负责，也要对接种对象个人负责。护理人员应一切从大局出发，具有任劳任怨、不图名利、兢兢业业、献身事业的品格。预防接种工作需要医务人员、有关社保人员等各方面参与，积极配合，团结一致，通力协作，才能取得良好的效果。

    五、自我护理伦理和行为规范

    自我护理是护理学的新理论，也是护理道德深化与完善的重要内容。自我护理无论在医院、社区、家庭病床都是护理工作必不可少的组成部分，体现了护理学的新发展。通过自我护理恢复人的自我照顾能力和满足人的自尊需要，这就给护理人员提出了新的护理责任和护理伦理要求。

    （一）自我护理的概念及其特点

    自我护理（self-care）又称自理或自顾，最早由美国人奥瑞姆（Orem）提出，定义为“人类个体为了自身生存、健康及安适所进行的护理活动。”奥瑞姆认为护理的目的就是帮助病人进行自我护理，从而增进健康，促进疾病的痊愈，或者安然逝去。自理是个人为维护生命、健康和完好而需要自己进行的活动。正常成人能主动护理自己，而婴儿、儿童、老年人、病人和残疾人则需要补偿护理。

    自我护理的提出与实践，使护理人员不仅在人们患病时帮助其减轻病痛、恢复健康，而且在人们没有疾病时还要帮助其增强体质、预防疾病；不仅为病人补偿自理能力的缺陷，而且还要为提高人们的自理能力做出贡献。随着自我护理实践的发展，护理专家把自我护理从个人应用到家庭、集体和社会，护理人员不仅面向个体而且面向群体，从整体上提高人群的自我护理意识和能力，从而提高人们的健康水平和生命质量，更显示了护理工作日益增强的社会作用。

    自我护理具有教育性、主体性、渐进性、协作性的特点。

    （二）自我护理伦理和行为规范

    1.具有高度的责任感 护理人员要做好病人的自我护理，就要以高度负责的态度，认真履行其职责。主要有：1将自我护理的操作想方设法教会服务对象，不断示教，反复检查验证，直到真正掌握。2善于抓住良好时机，如病人由替代护理转向自我护理是有时间性的，操之过急，病情尚未好转，盲目锻炼可能造成对病人的伤害；操之过缓，则错过锻炼的最佳时机，会失去病人完全恢复功能达到自我护理的可能性。3谨防差错事故的发生，对集体情况的了解、自我缺陷的判定、护理计划的制定、具体措施的落实、对自我护理能力与效果的评价等都是一个细致而复杂的过程，护理人员必须认真负责地处理好每一环节和步骤，讲究一丝不苟，来不得半点马虎。例如，对安装心脏起搏器病人，应嘱咐其出院后必须随身携带注明所安装起搏器的型号、主要性能指标、安装日期的卡片，并教会其加强心律监察，自数脉搏、心率，每天至少2次，发现异常立即就医等。

    2.一视同仁地耐心指导 自我护理中护理人员必须尊重对象的人格、意志和价值。特别是护理人员要调动服务对象的主动精神，使之接受护理指导。如果护理人员不一视同仁，不倾听服务对象的建议和要求，不给予亲切关怀和耐心指导，甚至语言冷淡、态度粗暴，则只能引起服务对象反感，产生抵触情绪，不听指导，不愿配合，也达不到自我护理的目的。特别是病人有病在身，心理上敏感，情绪波动大，甚至脾气急躁，护理人员不可斤斤计较，放弃帮助，更不可反唇相讥，顶撞斥责，影响其身心健康，而必须理解、谅解和耐心开导，以期造成自我护理的良性循环。

    3.坚持有针对性地服务 护理人员要遵循个体化原则，认真细致地收集服务对象的各种个性资料，以便全面掌握服务对象的生理、心理和社会情况并做出正确估计。护理人员在自我护理的诊断、协议、执行等方面，要做到因人而异，区别对待。护理人员应以严谨的态度，对收集到的资料反复予以核实，并进行具体综合分析，使护理计划切合服务对象的实际，以便取得自我护理的满意效果。

    4.建立和谐融洽的协作关系 每个人的自我护理工作绝不是护理人员一个人所能单独完成的。对待病人的自我护理，不仅需要病人的密切配合而且需要护理人员与病人、病人家属，甚至病人的单位领导的相互协作。而对健康的人来说护理人员也需要与预防人员、社区卫生保健人员等密切配合与协作。从一定意义上说，自我护理是一个复杂的社会工程，护理人员必须争取多方面的支持、帮助和参与，主动与他人共事协作。只有这样才能做好他人的自我护理工作，并不断提高自我护理的质量。

    六、案例与分析

    【案例】

    顶着烈日，某社区卫生服务中心的医师带领家庭病床服务队按约定时间来到了84岁的李翠芳老人家里。老人患有糖尿病等多种慢性疾病，1年前因脑卒中后瘫痪在床。“多亏有了家庭病床，不用上医院，就能得到专业护理，收费也不贵。”老人的女儿说，母亲喜欢吃各种甜食，血糖总是忽高忽低。建立家庭病床后，医师上门开药方，护士手把手教会我们许多护理知识，老人血糖得到了控制。

    讨论：请分析该案例中医护人员的伦理行为。

    【伦理分析】

    1.社区卫生服务中心的家庭病床服务队头顶烈日，按约定时间施行家庭护理，体现了“不辞辛苦地定时服务”的家庭病床护理伦理规范。家庭护理中医护人员必须遵守诺言，风雨无阻，不辞辛苦，按时定点，绝不能以天气、交通等理由延误治疗和护理。

    2.医护人员定期上门了解老人的病情，对家属给予用药、营养、康复等方面的指导，使老人的血糖得到了控制，填补了等候医院床位、出院后续治疗的空白地带，让居家病人感受到如同医院的同等服务。

    思考与实践

    1.你是怎样理解健康教育的？护理人员在健康教育工作中应遵循哪些伦理规范？

    2.预防接种有何特点？护理人员在预防接种工作中要遵循哪些伦理规范？

    3.谈谈你对社区护理和家庭病床护理的理解。社区护理和家庭病床护理对护理人员有何伦理要求？

    4.怎样理解“输液先输情”这句话？

    5.案例分析

    俗话说“三分治疗，七分护理”。上个月有一位妈妈在下班前赶到门诊，抱着她1岁的孩子来看病。孩子高热半天，医师看后告诉她，不要着急，孩子就是感冒，你回去好好护理，3日之内孩子的体温会慢慢降下来。医师什么药也没有开，而是告诉她回家后按照上次护理孩子发热的方法，以物理降温为主，适量使用利巴韦林喷喉，果然第3日孩子体温恢复正常。家长非常感激，在新浪微博上与大家分享了这次护理孩子的体会。

    分析：通过这个案例，你是如何看待“三分治疗，七分护理”的？

    （王旭平 郭芙琴）